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醫改10年回望之鄉村系列⑨:村衛生室“被整合”需要重新思考

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由于村衛生室強制整合及很多“水土不服”的政策強力推進,導致農村基層醫療衛生服務機構出現極大地不穩定。這種不穩定反映在衛生健康統計公報里,就是村衛生室數、村醫數和村衛生室診療量的下降,在現實生活中,就是村醫集體辭職事件的間歇性出現。

本文來源:診鎖界

作者:徐毓才


01

前言


關于鄉村醫生集體辭職,我們不能簡單理解為基本公共衛生服務補助沒有及時足額發放那么簡單,如果是這樣,問題就容易解決了。盡管把該給的都給了,可以緩解一些矛盾,也可以暫時穩定村醫的情緒,留住一部分現有村醫,但仍然難以解決村醫隊伍的長期穩定和后繼無人問題。為什么?且聽筆者一一道來。


今天先看第一個原因:村衛生室“被整合”需要重新思考。



02

為什么要整合?




說不清從什么時候開始對村衛生室進行整合,但加強村衛生室規范化標準化建設卻是由來已久。


按照政策制定者的想法,整合是規范化建設的必須,把村衛生室建設好,也是為了給農村居民提供更好的服務。然而,事情的發展有時候并不是按照政策設計者的想法來,衛生室整合就是這樣。


1997年,中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定(中發〔1997〕3號)指出:


人人享有衛生保健,全民族健康素質的不斷提高,是社會主義現代化建設的重要目標,是人民生活質量改善的重要標志,全黨、全社會都要高度重視衛生事業,?;ず馱黿嗣窠】?。


建國以來,特別是改革開放以來,我國衛生事業有了很大發展,取得了舉世矚目的成就。當前衛生事業的發展與經濟建設和社會進步的要求還不相適應,地區間衛生發展不平衡,農村衛生、預防保健工作薄弱……


工業化、城市化、人口老齡化進程加快,與生態環境、生活方式相關的衛生問題日益加重,慢性非傳染性疾病患病率上升。


2001年,國務院辦公廳轉發國務院體改辦等部門關于農村衛生改革與發展指導意見的通知(國辦發〔2001〕39號)。


通知指出:

農村衛生工作是建設社會主義新農村的重要內容,是保障廣大農民健康,?;づ┮瞪?,振興農村經濟和維護社會穩定的大事,是我國衛生工作的重點。

通知要求:

地方各級人民政府要認真貫徹“預防為主”的方針,高度重視發展農村初級保健工作,將其納入國民經濟和社會發展規劃,并隨著農村經濟發展逐步提高初級衛生保健水平。


要優化縣(市)、鄉、村衛生資源配置,調整農村衛生服務網絡功能,改善服務質量,提高服務效率。要加強村衛生室建設,使之能夠為農民提供安全、方便的常見傷病診治服務,并承擔公共衛生和預防保健任務。


在這一原則指導下,一些省政府就出臺了關于進一步加快農村衛生改革發展的若干實施意見,明確以村衛生室、鄉鎮衛生院建設為重點,基本完成縣、鄉、村三級醫療衛生機構基礎設施建設,服務條件顯著改善。出于集中物力財力考慮,制定了村衛生室設立于規范建設標準。



03

一村一室是整合的依據



在村衛生室設置方面,一個基本原則就是“一個行政村原則上設立一個衛生室”,這一規定正式文件就是2014年6月以國衛基層發〔2014〕33號文件印發的《村衛生室管理辦法(試行)》。辦法第十三條規定:

? 原則上一個行政村設置一所村衛生室,人口較多或者居住分散的行政村可酌情增設;

? 人口較少或面積較小的行政村,可與相鄰行政村聯合設置村衛生室;

? 鄉鎮衛生院所在地的行政村原則上可不設村衛生室。


2011年,國辦發〔2011〕31號文件《關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的指導意見》對于村衛生室設置也提出了同樣的要求:

縣級衛生行政部門根據區域衛生規劃和醫療機構設置規劃,綜合考慮服務人口、居民需求以及地理條件等因素,合理規劃村衛生室設置。


? 原則上每個行政村設置1所村衛生室,人口較多或者居住分散的行政村可酌情增設;

? 鄉鎮衛生院所在地的行政村原則上不設村衛生室。

而早在此之前,一些地方就已經按照當地政府的有關規定實施類似的村衛生室整合。整合的依據是“一個行政村原則上設立一個衛生室”,并沒有國衛基層發〔2014〕33號文件“原則上一個行政村設置一所村衛生室”之后“人口較多或者居住分散的行政村可酌情增設;人口較少或面積較小的行政村,可與相鄰行政村聯合設置村衛生室。鄉鎮衛生院所在地的行政村原則上可不設村衛生室” 這三句話,因此整合也變成了“強制”。


盡管省級政府文件中也有“村衛生室設置由縣級衛生行政部門根據服務面積、服務人口、交通條件等,合理布局,以方便群眾、有效利用”的規定,但已經被“縣級衛生行政部門”拋在了腦后。



04

規范化是整合的初衷



不可否認,村衛生室整合的初衷是規范化,希望通過整合提供村衛生室的建設標準。某省在中發6號文件出臺前就在相關文件中明確了村衛生室規范建設標準,其中提出:

? 全省用兩年時間基本完成村衛生室建設,建設標準由省衛生行政部門制定。

? 村衛生室應做到診察室、治療室、藥房三室分開,業務用房面積一般不得少于60平方米,服務人口在1000人以上的業務用房面積應相應提高。

? 對業務用房未達標的進行改擴建或新建,要充分利用其他村級空閑場所(如閑置的小學等)進行改造。

? 對達到建設標準、驗收合格的村衛生室,省政府實行“以獎代補”,以縣為單位每個村衛生室平均補助1萬元,有條件的市、縣可再給予適當補助。

? 鼓勵支持吸納社會其他資金投向村衛生室建設。


05

村衛生室整合后出現的很多問題

說明整合缺乏現實考量


遵循“一村一室”這一規定,實行村衛生室整合看起來很好,完成標準化建設的村衛生室看起來更加寬敞明亮,然而實際上問題多多,并沒有實現村級醫療衛生服務能力的提升,很多還出現了工作質量和人效率的下降,特別嚴重的問題是由村衛生室整合導致很多鄉村醫生逃離,而且是比較有能力的率先逃離。


為什么會這樣?主要有以下三個方面的原因:

產權不清,引發矛盾。一些地方實行衛生室達標建設,但沒有資金支持。為了達標,村醫花了不少錢。國家給的補貼很少,實際上這種衛生室產權歸個人,而整合后,幾個村醫共用一個衛生室,必然涉及租金問題,但國家沒有明確政策;有的村衛生室集體建設,產權不存在問題,但由于距離村醫住家太遠,村醫上班很不方便,家庭和工作兩邊都照顧不上。


任務分工難。曾經以個體模式經營的村醫,沒有上下班,病人隨時來隨時治,公共衛生工作都是抽空干。整合后的村衛生室成了集體經營,上下班怎么安排,工作怎么分工,藥品怎么購進、怎么保管,一切都得重新安排,使得工作難度加大,效率下降。


錢難分。工作難分,錢更難分。目前,村醫的收入大體有基本公共衛生補助、基本醫療服務補助(即藥品零差率補助)、基本醫療服務收入(即一般診療費)3部分。整合在一起,很難分公平。因此,大部分整合的結果是貌合神離,服務能力下降,村衛生室合并成功的案例較少。

那么問題出在哪里?


主要原因是政府投入嚴重不足,相關制度缺失。

? 現有的標準化衛生室不能滿足多名村醫集中辦公的要求;

? 是村衛生室的日常運營,還缺乏必要的經濟支撐;

? 個體醫生身份的村醫,聯合行醫還缺少相關規制。


從網上搜到某縣村衛生室整合實施方案就指出,整合工作務必于某月某日完成任務,從某月某日開始,衛體局對全縣的整合運行情況進行評價驗收,對逾期仍未完成整合運行的,醫改領導組要對主要負責人進行約談。而村醫對此的評價是:村衛生室合并是一種歷史倒退。


還有一個非常關鍵的問題是,我國行政機構改革一直在進行。村合并、撤村改社區、整村移民搬遷等出于大變動之中,這種農村行政機構的撤并,也對村衛生室是合理設置與遷移造成了很大影響,如果死板教條的堅持“一村一室”標準,勢必導致村衛生室數和村醫數量迅速減少。


正是由于村衛生室強制整合及很多“水土不服”的政策強力推進,導致農村基層醫療衛生服務機構出現極大地不穩定,這種不穩定反映在衛生健康統計公報里,就是村衛生室數、村醫數和村衛生室診療量的下降,在現實生活中,就是村醫集體辭職的此起彼伏。


表面看是基本公共衛生服務補助不到位,被克扣、被延遲,而本質上深層次的原因很多,其中在很多現實問題沒有得到妥善安排的情況下,粗暴實施村衛生室的強制整合就是其中之一。


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