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國外醫生是如何寫病歷的?


天津11选5开奖走势 www.tquiei.com.cn 導語:病歷是醫務人員對病人診療活動過程的記錄,也是對病人資料歸納、整理、綜合分析,按規定的格式和要求書寫的患者醫療健康檔案,同時也是處理醫療糾紛最直接、最重要的書面證據。


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本文來源:創新醫學網

編輯:玉衡

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病歷的重要性可想而知,病歷的填更是一門學問。在中國對病歷的書寫十分重視,書寫病歷的過程是培養和提高臨床醫務人員診治疾病的正確思維方法的過程,也是臨床醫務人員的職責和必須掌握的基本技能。國外醫生又是如何寫病歷的?


01.

美國:醫療文件書寫格式規范化

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作為醫療水平最發達的國家之一,美國的醫生難道有特殊的技能不寫病歷嗎?事實似乎并不是這樣的。

美國醫生寫病歷主要分為兩種形式:自己寫;錄音后找專人代寫。

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美國病歷的格式大致采用“SOAP”形式。目前已經作為廣泛醫療文件書寫的規范化格式。

S:subjective(主觀項目),包括病人的主訴、現病史、系統回顧、既往史、個人史、過敏史、家族史等。在現病史的書寫上,基本采用“OldCharts”的格式,即起始、部位、時間、特征、相關因素、牽連部位、時空特征、嚴重程度。

O:objective(客觀項目),就是一些體格檢查結果和其他的醫院檢查結果,比如生命體征、實驗室檢查、診斷檢查等。

A:assessment(評定),是醫生對病人病情的思考過程,包括病情分析、診斷以及鑒別診斷等。

P:paln(計劃),是醫生根據“A”中提出的診斷的治療方案,此外還需要對每一個鑒別診斷提出應對,包括詳細的進一步檢查和治療方案。如果是門診病人,還要附上下次門診時間。

美國有些醫院用“口述記錄”的方式完成病歷:醫生在和病人溝通完后,用錄音設備或一臺接入中心服務器的常規電話記錄該次診療信息。

中心服務器位于醫院,或醫學聽錄服務辦公室。那里有專業的聽錄人員記錄對錄音進行評估和聽寫,并轉化為符合格式要求的醫療記錄。這樣就生成了一份具有法律效力的醫療文件。不過這種方法有些時候用起來也不那么方便,比如有口音的醫生、或者是在忙碌的急診科。

不過,美國現在更多的都是電子病歷。


02.

日本:病例書寫無標準作業流程

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日本醫院是沒有病歷檢查的,這也導致日本醫生的病歷不會像出現“SOAP”這樣的標準作業流程。

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日本的病歷分為住院志和病情記錄,住院志大都是病人的基本情況,基本上都是在框內打勾打叉,但對病情的描述卻相當清楚和形象,甚至多以圖文的形式,一目了然。最特別的是手術同意書也可以用寫寫畫畫來表示。病情記錄有些類似于我們的病程記錄,是由護士負責的,醫生每日查房提到的病情和遺囑都會由護士專門記錄,大大減輕了醫生的工作量。

不過日本的醫生非常注重術前談話,術前談話一直談到患者全部接受為止。因此日本患者的依從性非常高,這大概是日本常規病歷能比較隨便的理由之一。


03.

法國:不依賴病例

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法國醫生的病歷只有簡單的一頁紙,左上角印著診所和醫生的姓名、電話以及醫生的電子郵箱,下面是醫生手寫或者打印的藥名。

據說法國醫生寫病歷都不能超過3分鐘。這種時間要求是為了鼓勵醫生與患者溝通,盡可能詳盡了解患者的癥狀。

對于重病的病人,大醫院的醫生會通過電話與病人的私人醫生保持聯系,詳細了解病人的病史,還會就某些細節進行溝通,一般不依賴病歷。?

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//本文來源:創新醫學網?

//編輯:玉衡

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